2024/07/17

買醫療保險心得?說說醫療保險 第二章

上回講到,肥叔叔入了廠開刀,雖不是生死悠關,但一進私家也得幾萬,幸有保險,加上好好研究後的索賠策略,最終從兩份保單中得到百分百賠付。

幾經研究後,總結出來,不但是索賠,就算是買醫療保險這個玩意,又是一堆技巧…

筆者當年其實也沒有技巧,只是剛好能夠在手上的保單中「砌」出一條副成功食糊的牌。

其實,醫療保險是啥?

簡單講,買了保單後,從傷風肚瀉去私家中西醫門診、到扭傷甩跤的跌打、到照X光CT驗身、到住院治療手術開刀物理治療等,都算醫療保險。

醫療保險有門診、住院保障和診療時相關的藥物與消耗品,以實報實銷的方式賠付,也就是在保單列明的賠償範圍內,賠付醫生、醫院或診療機構的實際賬單上的開支。如果客戶選用低價的公營醫療服務,索賠時部份保單更會以「住院現金」的方式賠償部份與私家醫院的差額。

和醫療保險類似但嚴格來說又不算醫療保險還有住院、個別病症、危疾和個人意外保險,筆者在本文中以「非醫保」稱呼好了。另外,牙科保障更是謎一樣的存在,暫且不提。

保險(不限醫療)有分紅型和消費型,前者是那些「滿N年後沒有索賠保費可以回贈/獲得分紅」之類的產品,後者就是「買了,就買了。出事,就賠,沒事,一年份保費就沒了」。以保費來說,前者比後者貴──出多來的才主要是保險用來給保險公司來投資的,只有很少的部份才是「保障」的部份。

然而,大多數要「跑數」的保險從業員,分紅型的保險產品是他們最努力推銷的部份,因為涉及金額高、佣金高、公司的業績和激勵計劃也向分紅型傾斜,加上消費型保險有著「沒有就沒有了」和分紅型「有機會取回」的的印象,使顧客也不太願意「倒錢落鹹水海」買消費型保險產品。

自己的醫保Review

大家有沒有留意到,自己有幾多份醫保和「非醫保」?

工作中嗎?公司有提供僱員福利的團體醫療保險嗎?公司的那份保障,除了大家會多注意一年可以看幾次中西醫專科跌打、自付墊底幾多、有沒有體檢牙科外,對「較大」的醫療項目又有多了解?

另外,在銀行、信用卡、保險公司的推銷、優惠中有沒有買過醫保和「非醫保」?可不可以扣稅,月供幾多?家人、親屬的公司保險會包括自己在內嗎?條款,上下限是多少?期限到幾時?

買不買、買甚麼醫療保險產品前,也得先自己做功課──否則買了不合適的,買了貴的,綁死N年不能甩身的,claim不到賠不足的,就先別怪別人。

保險小見

筆者一直深信,保險業,其實就是賭業

投保的人,是賭「我會出事,如果我出事,保險公司賠錢給我,我贏(或者不用輸那麼多)!」

反之保險公司也在賭「我收你下的注,就賭你不會那麼容易出事,有事我輸!」

當然這場賭局中,在百年大數據和資本驅動的科研下,保險公司贏面比較高。

我是說比較,不是保險公司必贏啦。

始終保險產品涉及龐大資金,於是對銷售人員的激勵的佣金與規條,也使為了多單多賺而末完全考慮到客戶的現實的事情常有發生──新人從業員向月入一萬多的年輕新客推銷每月保費六七千、兩年內退保連退保價值連渣都沒有的二十三十年產品事情少嗎?──這當然就使保險業整體的名聲不佳的自業自得了。

保險業、保險公司、甚至是監管保險的衙門,多年來都「想」教育下保險的客戶和潛在客戶。

大家以為「理想豐滿,現實骨感」這句是生安白造出來的嗎?

不是幾個長得沒人看的金融消費者教育機構網站、就是保險公司、經紀平台為了公司網站SEO而弄出來的「半桶水、不入肉」的教育文章,再不就是保險從業的員在報刊專欄的「付費投稿」。

現實是,保險產品的各個分類超級複雜,看似簡單,幾十塊一天的旅遊保也有六七頁的單一語言保單條款,誰有空細讀,甚至仔細分析?

筆者就試試大膽而簡單地從不同角度了解一下──

角度:住院現金?個人意外?門診?危疾?醫保?

醫療保險、門診保障、危疾保險、住院現金和甚至個人意外保險都是個人健康相關的保險產品,討論前得個別介紹箇中的分別。

住院現金保險的範圍,就是住院才有現金。要「入廠」才可索賠,按住院日數計算。住院現金保費低,所以入了廠中間的雜費,治療等也可能是受保範圍內,也未必可以全數索賠。其主要作用是補償因住院而不能工作/上班的金錢損失。如果打工仔受僱公司的團體醫保也有相關保障項目,這只能當是候補或輔助──差額可以第二次索賠。

個人意外保險包括的範圍就是意外時的住院、治療相關的費用,或身故的賠償。關節筋肉扭傷的跌打都是索賠範圍,但保費低,保障也不多,同樣地可以作為有公司團體醫保的輔助。

門診保障基本上就是打工仔受僱時公司會安排的員工福利中最能夠親自體驗的醫療相關保險,小病如傷風感冒,跌撞扭傷等去私家醫生診所為主。甚至跌打、專科、牙醫都可能在保障範圍內。門診保障一般以團體醫保或附加保障形式出現,保單中亦有手術、住院的保障範圍,但門診保障的保費不高(公司交的)但索賠的次數高,所以不論保障金額、賠償金額、賠償次數都有很大限制。

危疾保險就是顧名思義危的疾才在保障範圍內的保險產品。市面有分個別疾病(癌症、心臟病、中風、個別器官等)和綜合危疾保險。危疾保險的索賠條件是──當受保人在醫生診斷下確診在條款中列明的疾病,就可以向保險公司索賠。危疾保險的索賠款項可由受保人自行決定如何運用,不限於治療,也可以支持治療期間停工的生活開支或者放縱式消費(?)。

醫療保險,用於醫療的保險產品,原則上,索賠是以實際從認可醫療機構的單據中實報實銷,全部用於治療和治療相關的費用之上。個人的醫療保險大都不包括門診保障的,主要是在如住院、手術之類較重大的治療時才派上用場。醫保產品很複雜,保費高低可能有下列因素影響

  • 保障範圍:這個保障金額及賠償金額兩個數字的上下限有關;如果自付額高(俗稱「墊底費」,即受保人的合資格醫療費大於該金額後,保險公司才會賠償),保障金額與賠償上限就高出一截,保費可以較低。反之,自付額越低,保險公司要賠償的機率高很多的話,保費就會較高。
  • 保費回贈機制:如果有保費回贈,像「N年期的保單、N年內沒有索賠即可回贈已付保費的103%」條款的分紅型保單,要繳付的保費也會比「每期(月/年)更新,沒索賠就沒了」的消費型保單高。

角度:公司有團體醫療保險,我還要買?

和個人購買的商業醫療保險(行內好像叫「高端醫療保險」,but why高端?),打工仔的公司不少都有團體醫療保險。兩者相比,團體醫保的項目是有上限──包括每年每項次數、每項每次金額、每項每年總額的框框。

如果像筆者自身上回講到去私家醫院做日間手術為案例的話,團體醫保能索賠的就只手術前後的門診六成和日間手術的費用的九成半。

如果賭「不生病」而不買保險的話,四成門診兩成手術費就要自己支付(真·自付);而有買商業個人醫保的筆者,向團體醫療保險索賠後,再向另一家保險公司索賠,第一家的賠償就成為「代·自付」,其「代·自付」金額也高於第二家保險公司保單的自付額,所以第二家就把差價全額賠償──理論上除了郵費,筆者一分錢都不用花。

簡單來說,有一定自付額的個人醫保,對公司有團體醫保的打工仔來說,算是一個包底的選項。像筆者的案例,如果那個手術不是日間手術而是要住院多天的話,團體醫保能賠償費用就可能沒有八成而是更少,筆者理論「真·自付」就更多,這時高自付額商業個人醫保的索賠額就很有用了。

角度:分紅型?消費型

如前面所說,筆者的角度,保險就是賭,不管是醫療保險、和危疾、個人意外等「非醫保」都一樣。

賭出事時是有人「埋單」──當然不買也是賭不會生病沒有意外。

賭博成份尤見於消費型保險,因為受保的人沒事,就是賭「輸」──雖然沒生病沒意外是「輸」的想法很奇怪。用這個觀點,沒有想「輸」,哪分紅型又如何?「沒claim可回水還有分紅」,「有得回水就不算輸」呀!

其實,雖然分紅型「沒claim可回水還有分紅」眼看好像吸引。但現實是,大家在買分紅型保險時,保費要高很多。因為「分紅」的紅,不就是把多付的部份去給保險公司投資後的部份所得,所以列表上才有經紀一味指著熱心說明的非保證分紅的部份,在不太想提、絕不顯眼的保證分紅部份。

筆者個人意見(也是保險教育的論述),如果單純以性價比來說,消費型保險是比分紅型保險高的──分紅型雖然可以「當儲錢」,但其回報和其他有儲蓄功能的選項不見到更高,保障也不見到比消費型多很多,而且保費高、彈性低,退保限制多,差額可以也有其他「當儲錢」玩法。

在現金流不充裕的情況下可能未必適合有較多閒錢的朋友──雖然俊男美女新入行經紀們會很落力推銷分紅型,因為這才是佣金所在呀。

角度:純商業個人醫保?自願醫保(VHIS)

筆者個人的意見是──自願醫保即VHIS先行,無論有沒有公司的團體醫療保險都是一樣

第一個原因就是可以扣稅,大家可以調整一下心態,賭錢兼Shopping(VHIS是消費型保險)也能扣稅,爽不?

第二,保費相對低。VHIS是消費型保險,沒有儲蓄成份,沒有直接的期滿回贈,保費一般都較商業個人醫保低。由於可以扣稅,即使沒有回贈,其實也賺了扣稅額。

第三,選擇多但同時夠透明度。投保人可以選擇有否自付額的,保障金額和住院病院等級高低,從而決定每月保費開支。

所有VHIS保單設計都受最少兩個衙門盯著,數據都受密切監管,條款和透明度比商業個人醫保的閉門造的車更容易橫向比較──不同VHIS計劃營運保險公司都要把條款和收費拿出來「貼堂」,雖然逐點比較的人沒有幾多個,筆者也不會,但因為要「貼堂」,每家要造出來的車也不能差別家的太遠。

哪不能扣稅的純商業個人醫保又如何呢?

筆者當年的例子不太適用,當年買商業個人醫保時還未有VHIS,而個人醫保保單是買危疾險時附加的。筆者的看法是,選擇高自付額低保費的商業個人醫保的作為公司團體醫療保險和VHIS的包底也未償不可,因為前者都有賠償上限,後者的上限則有機會遠較前兩者為高。

哪…醫療保險的自付額怎樣選?

上面提過,自付額,或者墊底費高低,幾乎與每期保費高低成反比。

自付額高,保費較低自付額低,保費較高

筆者的觀點是,投保醫療保險時,選擇有兩個考慮。

首先,是有沒有受僱,或者有沒有打算,或者預計到會離職…或被離職…。轉工也得考慮,公司團體醫保一般都是試用期後才生效,所以新工首幾個月都沒有團體醫保保障的。自僱身份的自由業者/Freelancer基本上都沒有團體醫保的。

轉工/離職/自由業者的話,零自付額或低自付額的醫保就比較通用

如果正在受僱或者家人是在某些包括親屬的保障計劃內,有公司團體醫保的或類似門診保障,就可以選擇自付額高的醫療保險計劃,以較低保費作為既有保障的包底

當然,公司團體醫保同時有門診保障甚至中醫、跌打、牙科和有上限,這就是另一個話題了。

保險教育?不,不敢當也沒資格

筆者不想要把保險業界、官府的監管和金融消費者教育機構的一瓣的活也拿來幹──又沒收他們的錢,也不是在保險業界工作。當然有贊助可考慮,可以在About頁面私下留言contact,嘿。

也不會在這直接介紹比較個別保險機構和產品,坊間不是有一堆自稱(或意圖)公正,但搜尋不是先按有首20個結果都是依課金的產品排列(人類會看第21個搜尋結果嗎?)、就是搜尋器不能有效對把條款細分到量子大小的保單項目正確排序…

筆者只是從一個消費者角度分享下心得而已,沒有牌,不是推銷推廣、沒有合規部門校對,如有謬誤,恕不負責但歡迎提出~